(產品名稱)定期風險評價報告 | ||
第 X 次報告 | ||
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報 告 期: |
20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日 | |
報 告 類 別:
報告提交時間: |
□首次注冊 □延續注冊 | |
本期國內銷量:
本期境外銷量: | ||
本期不良事件報告數量: | ||
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產品注冊/備案批準時間: 年 月 日 | ||
企業名稱: |
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社會信用代碼: |
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聯系地址: |
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郵編: |
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傳真: |
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負責產品安全的部門: |
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負 責 人: |
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手 機: |
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固定電話: |
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電子郵箱: |
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機密公告
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《定期風險評價報告》提交表 | |
1.報告基本情況 | |
報告編碼: |
報告人: |
報告日期: |
報告單位: |
傳真: |
郵政編碼: |
企業地址: | |
負責部門: |
聯系電話: |
聯系人: |
電子郵件: |
2.醫療器械情況 | |
注冊證編號: |
產品名稱: |
注冊批準日期: |
注冊證有效期: |
產品類別: |
產地: |
管理類別: |
型號: |
3.風險評價情況 | |
數據起始匯總期: |
數據截止匯總期: |
本期不良事件報告數: |
本產品報告次數: |
產品情況說明: | |
簡述本期報告結論: | |
是否采取了風險控制措施: | |
采取的風險控制措施包括: | |
召回次數: |
最高級別: |
其他措施描述: | |
本期生產量: |
本期銷售量: |
4.報告審核 | |
審核機構: | |
審核結果: | |
審核意見: |
國家 |
產品名稱 |
注冊/備案狀態 |
注冊/備案批準日期 |
首次上市銷售時間 |
撤市時間 |
規格/型號 |
備注 |
中國 |
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…… |
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序號 |
報告編號 |
不良事件發生地 |
不良事件發生時間 |
不良事件來源 |
產品型號 |
產品規格 |
傷害程度 |
傷害表現 |
器械故障表現 |
關聯性評價 |
事件原因分析 |
具體控制措施(如有) |
備注 |
1 |
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2 |
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3 |
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序號 |
國家或者地區 |
報告期內數據(例) |
主要傷害表現 |
主要器械故障表現 | |||
死亡 |
嚴重傷害 |
其他 |
合計 | ||||
1 |
中國 |
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2 |
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3 |
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